2021大會專家報告,李玲:中國式老年醫養結合的探討

中國老年學和老年醫學學會2021學術大會為期三天，百余位專家學者通過報告、演講、對話形成了約28萬字的珍貴發言。本期為您帶來了北京大學健康發展研究中心主任 李玲：中國式老年醫養結合的探討。

從去年的七普，到最近國家公布出生人口的出生率呈現斷崖式的下降，人口老齡化是以我們沒有預料到的洶涌澎湃的態勢撲面而來。我個人認為人口老齡化是幸福的煩惱。新中國成立的時候，人均預期壽命只有35歲，人口約5.4億；到共產黨100年的時候，僅老年人口就達5億。這是一個非常好的消息——我們才奮斗了70多年，人均預期壽命已經超過美國了。1949年的時候，中國人的平均預期壽命是35歲，那是積貧積弱，年年戰亂的結果。而美國在1949年的時候，已經是世界強國，它的人均預期壽命是68歲。但是到2020年，由于新冠，由于各種問題，美國的人均預期壽命去年是歷史上最大幅度的下降，下降了1.5歲，所以現在美國的人均預期壽命是77.3歲。我們中國2019年就是77.3歲。2021年的數據沒出來，但是肯定超過77.3歲。所以當前中國14.12億人，人均壽命已經超過美國，我覺得這是我們偉大的成就，但是面對老齡化，這是幸福的煩惱。

本文的主題是：中國式醫養結合的探討，怎么樣讓老年人生活得健康幸福？

從黨的十八大以來，黨和政府高度重視人口老齡化，各種政策不斷出臺。今年開始實施的十四五規劃提到，要構建居家、設施、機構向協調醫養、康養服務體系，我們要走中國式的養老模式。最近的《中共中央關于加強新時代老齡工作的意見》也特別提到這個，老齡化的趨勢在加速。

按照現在新的世界衛生組織的定義，75歲以后才是老人。我國現在定義60歲為老人，稍微早了一點。我相信現在人均預期壽命在77.3歲，在77.3歲之前，我覺得大部分人還是可以去積極參與社會活動。但是有一點不可避免，就是人老了以后，對醫療的需求提高。人老了以后，吃不動了，玩不動了，各方面需求其實都已經在減少，消費在減少，但是對醫療的需求可以說是與日俱增，尤其是現在科學技術不斷地進步，嚴格地說你只要把一個人擱在現代的醫療設備救助儀器上，讓他保持著生理指標還有的話，是沒有問題的。但是費用誰來出？這是我們面對的一個巨大的問題，就是老年人醫療需求高。

剛才王主任講到了，老年人的疾病，這是我們用數據證實一下，基本上人老了以后，或多或少都會有這種由于衰老帶來的各種疾病，有了這些疾病以后，就需要治療和照料。所以老年人的醫療與照料的需求其實在不斷增加，這是大家可以看到沒有患慢性病的，有一種的，有兩種的，有三種以上的，它對于醫療與照顧的需求都是在不斷上升的。它的需求上升，當然費用也在上升，所以老年人的醫療需求的支出就是一個不斷上升的，年紀越高，對醫療的需求就越高，這是我們做的無論城鄉分組，現在大的趨勢都是一樣的。

大家也看到，這次疫情是非常好的一個照妖鏡。很多過去我們羨慕的，比如美國，比如歐洲，因為這場疫情，美國和歐洲的養老院基本滅掉了，因為死亡率最高，基本老年人送到那，不斷反復感染，不斷死亡。歐洲福利國家，它以往做得很好，但是在這次疫情中，不僅美國做得很差，歐洲福利國家做得也都很差。其中原因之一，就是因為他們的醫療的費用太貴了，以至于國家無法承擔。我們在去年疫情的第一時間，大家都知道國家就是免費救治、免費檢測、免費救治，包括疫苗免費。其實美國這樣的發達國家現在都沒有承諾，免費檢測、免費救治，以及免費醫療。原因是什么？美國醫療費用占到GDP的18%，是最大的支出，各行各業，醫療在美國是最大的支出，成人醫療、老人醫療，這是美國財政最大項的支出，這兩項加起來占到近20%。因此，美國政府沒有辦法，它只能靠印點鈔票，發點錢幫助大家渡過疫情難關，而在支撐全民的醫療和老年醫療方面， 它沒有辦法。

所以從美國的例子，歐洲的例子可以看出，老年人的醫療費用上升是個規律，如何有效地控制，不要把老年衰老當成疾病在治療——如果你把衰老當成疾病治療，美國都承擔不起，都把美國拖跨了——是個亟待解決的問題。我們在設計中國醫養康養結合的路上，一定要借鑒它們的經驗和教訓。中國這些年一直在探索醫養結合的路，同時沒有一個國家談醫養，醫療就是醫療，養老就是養老，但是我國在探索醫養結合。大概可以分成這五種模式。

第一種，原有醫療衛生機構開展養老服務。養老機構設計養老院，醫療機構與養老院的協作，簽和約。還有新建醫養結合機構，另外就是醫養結合進社區。每一種模式都有它的優和劣，在各個地方的試點中，效果也一樣。比如最早的原有的醫療結構開展養老服務的應該是青島，它把二級醫院轉成了醫養結合的機構。但是在青島做得很好，到了別的地方，效果好像不是很好。原因在于，除非活不下去，一般醫院沒有設置激勵機制。醫養結合，是給老人提供醫療照料，不僅僅是醫，還有養，而我們一般的醫院做不了養，它只有醫的功能。對于傳統模式的挑戰，現在能做好的不太多。

第二種，原有的養老機構增設醫療機構，這也是現在各地探索比較普遍的模式。但是它也遇到很多的問題。原因在于，需求端護理費用很高。原來護理費用就高，現在把醫加進去，更高。供給端的養老機構其實是缺醫療的。現在新建一個進來，這是需要時間增加它的專業性。這條路也在探索，但是非常成功的案例還不多。

第三種，醫療機構與養老機構協議合作。這也是非常普遍的醫養結合，也是各有利弊，怎么能夠讓它合作得好，這也是要很多的組織協調的工作。

第四種，新建醫養結合機構。一般來說是新的社區，尤其是高端社區，以商業、房地產為主催生的。這個很明確，它服務的人群是先富的人群，它的普遍性不行，這個人群是有消費能力的。但它只是一個錦上添花的，不是雪中送炭的。

第五種，醫養結合進社區，家庭醫生和社區養老中心結合。這也是一個非常普遍的方式，它的優點和缺點也都很明顯。它是很受老人歡迎，而且普遍推廣的一個模式。但是它的缺點就是我們的社區托不托得住？我們的家庭醫生能不能除了提供醫，還能把養的功能融到一起？這是非常缺乏的。隨著我國每年千萬級老人的增加，在家庭醫生方面，社區本身就比較薄弱，如果把這個功能加上去，能不能完成這個功能，這也是現在探討的。

這五種醫養結合的模式，實事求是的說，都還是在機構，只是在第一個層次。我個人認為醫養結合得四個層次。

第一個層次，機構怎么樣來組合，是機構性的，物理性的。

第二個層次，是治理體系的，這是全黨全國的一件大事。機構層面上，我們現在還是多頭管理的，衛健委成立了以后，把民政養老的功能拿過去，但是實際上它還沒有長起來，這個功能在各個地方，至少是到省市縣，都還沒有成型。所以多頭行政的格局怎么解決，包括跟醫保怎么合作，所有現在涉及到養老的這些行政機構，它怎么整合，沒有整合，醫養怎么整合，因為醫和養分屬不同部門。

第三個層次，再就是人才整合，前面的五種全國探索模式到最后都是人才的問題，我們的人才對老年人醫養、康養，把它合起來這種復合型的人才在哪里，而且隊伍在哪里，現在嚴重缺乏。

第四個層次，再就是籌資模式的增高。錢從哪里來？到底是養老金，養老護理員院那邊的，還是醫保。現在一些社會上辦的醫養結合結構，它是為了套醫保的，這個形成很大的問題。醫養結合真正的融合可能要在這四個層面，第一個層面反而是簡單的，真正難的是二、三、四這幾個層面怎么融合起來。

好在國家高度重視，研究這個問題的時候，國家最新的《關于加強新時代老齡工作的意見》出臺，就說衛生健康部門與民政部門建立醫養結合的工作溝通協調機制。我特別希望明年二十大以后，我國能夠真正成立一個管老齡的機構，能夠把所有的功能整合起來，放在衛健委也可以，放在民政也可以，放在醫保都可以，但是要有實體融合的功能，因為協調機構只是一個過渡性的。還有，《關于加強新時代老齡工作意見》特別談到，要結合各地實際來探索中國式的養老，講到要試試智慧助老。我想補充一點。

醫養怎么結合，在地方探索上，蘭州已經做了。它的城關區大概有近20萬老人，那里建立的是虛擬養老院。未來中國一定是居家養老，但是靠智慧，新的信息技術手段，給所有人提供醫養、康養、健康照料一體化的服務。這就是蘭州城關區的虛擬養老院，所有老人的信息都在這個平臺上，然后把老人的需求分類，年輕的老人、失能的老人，每個人的需求是不一樣的，它的分類，服務也是標準化的。他們現在能夠達到一個什么水平呢？在虛擬養老院注冊的老人，你完全是智慧型養老。你有什么需求，發短信也可以，微信也可以，打電話也可以，這個虛擬養老院給你提供上門的服務。完全失能的老人都可以居家養老，由虛擬養老院給你提供服務。它是醫養、康養、照護、生活的管理一體化全方位的平臺。這個平臺把老人的健康信息都收取了。也就是說，我隨時可以給老人提供健康管理。例如在老年人還不知道自己的血壓波動時，平臺那邊就知道了。隨著我們信息化技術的不斷提高，我們未來可能每個人身上都裝備著可穿戴設備，也就說你的健康可能是智慧型機器人在管。我想這才是解決我們中國這樣一個世界難題的養老問題。因為人嚴重缺乏，本來老齡化就缺勞動力。那誰來呢？靠機器，靠智慧。所以未來智慧養老和智慧健康都是連在一起的，就是全方位、全生命周期的健康管理。

此外，我特別還想談一點，就是我們中醫藥。誰也沒有想到新冠疫情會持續這么久，已經兩年了。現在世衛組織說，疫情可能明年結束。但是別忘了去年這個時候世衛組織也說明年，但實際上呢？基本上我們可以看到，如果西方國家不采取像我們中國這樣的動態清零措施，就是把病毒悶死，讓它沒法變異，單靠疫苗是解決不了問題的。因為疫苗研發的速度遠遠慢于病毒變異的速度。這其實就是美國這個最發達國家、醫學如此發達的國家，為什么它花這么多的醫療費用，卻造成了當前人均預期壽命低于我們中國的結果。因為健康不僅僅是醫療帶來的，它更是你的精神、身體、文化生活方式，以及社會適應程度綜合的結果。

我們中國人在這方面是有智慧的。中國這次抗疫就是中國文化、中國制度和中國智慧的一個集成，我想我們應該把這個特色優勢平移到養老上。未來我相信我們一定能夠通過我們制度的優勢。文化的優勢、組織的優勢和信息技術的優勢，創造一個可以為人類帶來光明未來的中國式養老。